Surat Permohonan Fasilitasi Mediasi

 Surat Permohonan Fasilitasi Mediasi

Nomor.      : 01/F.MDS/VII/2024

Lampiran  : 1 Bendel 

Hal              : Fasilitasi Mediasi 

                  

Kepada Yth:

Bapak Kepala Desa Banyuurip

Di

Tempat 

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama           : IKA LESTARI 

Usia.             : 44 tahun

Alamat        : RT 02/05, Darmo Indah Selatan 4/PP 5, Tandes, Kec. Tandes, Kota Surabaya 

No Telepon: +62 852-1020-8030

Dengan ini saya mengajukan permohonan fasilitasi kepada Bapak Kepala Desa untuk menjembatani/mediasi agar dipertemukan antara saya dan seorang bernama: Heri..., Usia .....alamat..... berkaitan persoalan tanah di dusun Bangsalsari RT 003/RW 01, desa Banyuurip, Kecamatan Ujungpangkah, Kabupaten Gresik, seluas 9.257 m², yang saya beli dari Sdr Makrim pada tahun 20...., yang sampai saat ini SPPT (Surat Pembayaran Pajak Terhutang) masih atas nama Makrim.

- Bahwa pada tahun .....saya telah membeli tanah yang berlokasi di Bangsalsari RT 003/RW 01, desa Banyuurip, dari Sdr Makrim seharga Rp.......

- Bahwa pada tahun ..... terdapat perjanjian hutang piutang antara saya/kami dengan pihak Heri.....

- Bahwa pada saat ini, tanah tersebut diklaim oleh seorang yang saya ketahui bernama Heri....dan dikuasai.

- Bahwa untuk menyelesaikan persoalan tersebut diperlukan mediasi, dan saya/kami memohon kepada pemerintah desa untuk memfasilitasi mediasi dengan pihak Heri....

- Bahwa dalam mediasi nanti diharapkan dapat menghasilkan kesepakatan yang memberikan kepastian pada ke dua belah pihak, dimana keduanya sama-sama bisa menerima dan tidak merasa dirugikan.

Demikian surat ini saya/kami buat dan mohon atensinya.

Terima kasih.

Surabaya, 10 Juli 2024

Hormat saya/kami

(Ika Lestari)